Cleopatra Beauty and Health
Voor alle Gelaats- en Lichaamsbehandelingen
Wim Lagendaalpad 30, 3056 PJ

Cleopatra Beauty and Health

Gezondheidsverklaring

Naam: …………………………………….

Adres: …………………………………….

Postcode/Woonplaats: …………………………………….

Geboortedatum: …………………………………….

Telefoonnummer: …………………………………….

 

Ondergetekende is bekend met de aard van behandeling van:

o Ecuri Permanent Make-up

o IPL

o Laser Behandeling

o Meso Therapie, Fractional Needling, Derma Roller

 

Ondergetekende verklaart 24 uur vooraf aan de behandeling geen alcohol of drugs te hebben gebruikt

 

1. Bent u lichamelijk gezond? Ja / Nee

2. Gebruikt u medicijnen? Ja / Nee

3. Staat u onder doktersbehandeling? Ja / Nee

 

Mogelijke contra indicaties voor Ecuri Permanent Make-up:

 

* Hemofilie Ja / Nee

* Pathologische wondgenezing Ja / Nee

* Suikerziekte (diabetes) Ja / Nee

* Immune stoornissen Ja / Nee

* Chronische huidaandoeningen Ja / Nee

* Hart of Vaatziekten Ja / Nee

 

4. Bent u in verwachting? Ja / Nee

5. Heeft u ooit last gehad van een spuitje van de tandarts (lidocaïne)? Ja / Nee

6. Client heeft verdoving crème via de huisarts verkregen. Ja / Nee

7. Bent u allergisch voor latex? Ja / Nee

8. Heeft u wel eens last gehad vaan een koortslip? Ja / Nee

(alleen bij behandeling lippen)

 

Tijdens de behandeling van de eyeliner mag u geen lenzen dragen. Na de behandeling van Ecuri permanent Make-up zal de pigmentatie donkerder zijn dan het uiteindelijke resultaat. Tijdens het genezingsproces dient u voorzichtig en zorgvuldig met de pigmentatie om te gaan. De eerste 48 uur mag u de pigmentatie niet nat maken, geen make-up aanbrengen, er niet aan peuteren, niet in sauna of zwembad en niet blootstellen aan UV licht (zon, zonnebank). Alleen de speciale Witte Vaseline mag op de pigmentatie worden aangebracht. Bij IPL en Laser behandelingen kunnen (tijdelijke) kleurveranderingen in de huid optreden.

 

 

 

Datum: ……………………………….. Handtekening: ……………………………………………….

Terug naar Ecuri PM